กรุณาตรวจสอบความถูกต้อง

ข้าพเจ้ายืนยันว่าได้รับกรมธรรม์รวมถึงเอกสาร สรุปสาระสำคัญโดยย่อและผลประโยชน์ต่างๆของ กรมธรรม์ประกันภัยฉบับดังกล่าวเป็นที่เรียบร้อย แล้ว โดยหากกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้มีเงืOอนไข เกี่ยวกับเงินผลประโยชน์ใดๆ ที่ขึ้นอยู่กับผล ประกอบการของบริษัท เช่น เงินโบนัสและ เงินปันผล จำนวนเงินผลประโยชน์ดังกล่าวอาจ เปลี่ยนแปลงได้