1. เจ้าของบัตรเครดิตต้องเป็นผู้เอาประกันหรือบุคคลในครอบครัว ได้แก่ บิดา มารดา สามี ภรรยา บุตร พี่ น้อง ปู่ ตา ย่า ยาย ลุง อา ป้า น้า และหลาน เท่านั้น
2. คำแถลงความสัมพันธ์ระหว่างเจ้าของบัตรเครดิต และข้าพเจ้าถูกต้อง และเป็นข้อเท็จจริง ณ วันที่สมัครหักบัตรเครดิตอัตโนมัติ
3. เจ้าของบัตรเครดิตรับทราบ และได้ให้ความยินยอมแก่ข้าพเจ้า เพื่อใช้บัตรเครดิตดังกล่าวในการสมัครหักบัตรเครดิตอัตโนมัติ
4. ข้าพเจ้ามีความประสงค์ให้เอไอเอหักเงินจากบัญชีบัตรเครดิตข้างต้นเพื่อชำระเบี้ยประกันภัยงวดปัจจุบัน และงวดต่อไปของกรมธรรม์ที่ได้สมัครไว้จนกว่ากรมธรรม์ดังกล่าวจะถูกบอกเลิก หรือสิ้นสุดลง
5. กรณีที่บัญชีบัตรเครดิตที่ระบุ หรือเบี้ยประกันภัยได้เปลี่ยนแปลงไปไม่ว่าโดยสาเหตุใดก็ตาม หนังสือฉบับนี้ยังคงมีผลบังคับใช้กับบัตรเครดิตใหม่ที่ออกแทนบัตรเดิม หรือเบี้ยประกันภัยที่ได้เปลี่ยนแปลงนั้นๆ ทุกประการ
6. ข้าพเจ้ายอมรับว่า หากบริษัท/ธนาคารเจ้าของบัตรเครดิตไม่สามารถหักบัตรเครดิตตามที่ระบุไว้ หรือปฏิเสธรายการหักเงินไม่ว่าโดยสาเหตุใดก็ตาม ให้ถือเสมือนหนึ่งว่ายังไม่มีการชำระเบี้ยประกันภัยของกรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าวข้างต้น
7. การหักบัญชีบัตรเครดิตดังกล่าวข้างต้นให้มีผลบังคับนับแต่วันที่เอไอเอทำการอนุมัติ และให้คงมีผลบังคับต่อไปจนกว่าข้าพเจ้าจะได้เพิกถอนโดยทำเป็นลายลักษณ์อักษรส่งให้บริษัท/ธนาคารเจ้าของบัตรเครดิตและเอไอเอทราบล่วงหน้า
บริษัทขอสงวนสิทธิในการขอเอกสารเพิ่มเติมเพื่อตรวจสอบความถูกต้อง และความสัมพันธ์ระหว่างเจ้าของบัตรเครดิต และผู้สมัครหักบัตรเครดิตอัตโนมัติ หากไม่ได้รับเอกสารที่ครบถ้วน หรือพบว่าการสมัครไม่เป็นไปตามเงื่อนไขข้างต้น ทางบริษัทขอปฏิเสธหรือยกเลิกการสมัครหักบัตรเครดิตอัตโนมัติดังกล่าวโดยไม่ต้องแจ้งให้ทราบล่วงหน้า
